目前,主动脉弓部疾病的治疗方式主要包括三类:开放修复(全弓置换术)、杂交技术(杂交主动脉弓置换术、去分支+TEVAR、解剖外旁路+TEVAR)以及全腔内技术(开窗支架植入、分支支架植入、烟囱技术)。德国当地时间2019年1月24日,来自中国医学科学院阜外医院血管外科中心(以下简称阜外医院)的舒畅教授在莱比锡血管介入治疗大会(LINC 2019)上分享了他在主动脉弓部病变治疗中的临床经验。

临床经验

主动脉手术逐年增加,2018年阜外医院主动脉疾病手术数量达到1,474例,腔内主动脉支架植入504例。外科手术中,主动脉根部手术450例、主动脉弓部443例、降主动脉356例、胸腹主动脉44例以及腹主动脉178例。2015年11月~2018年11月,舒畅教授在阜外医院和湘雅二院共计开展TEVAR手术1467例。其中,弓部分支重建518例、单烟囱192例、双烟囱22例、三烟囱2例、单开窗203例、双开窗28例以及三开窗9例。

治疗方式汇总

1、全弓部置换术:传统的主动脉弓外科手术,以深低温停循环(DHCA)下的全主动脉弓替换术或全主动脉弓替换术+支架象鼻手术为主。手术过程中主动脉弓解剖结构发生重建,需要应用到DHCA技术。而高龄、高危患者无法耐受DHCA,因此该治疗方式存在很大的局限性,而且手术时间长且创伤巨大。

2、杂交手术

1)杂交弓部置换术:将血管腔内技术与传统外科手术相结合,用于治疗主动脉弓部疾病,称之为“杂交手术”。在主动脉弓部疾病的外科治疗中,杂交手术减少了手术创伤,降低了手术死亡率和并发症发生率,取得了良好的短中期效果。

典型病例:LSA附近入口撕裂,升主动脉直径为4.6 cm,主动脉瓣功能不全。治疗方案:避免DHCA,常规CPB;人工血管的锚定区延长,减少逆性TAAD;顺行和逆性输送都可以;与全弓置换术相比并发症减少。

2)杂交II(去分支+TEVAR):该术士可延长锚定区至健康的弓部位置;一站式修复升主动脉分支病变。

3、分支支架植入:国内目前只有一款分支支架(Castor),Castor支架是首款一体式主动脉弓分支重建支架,它可以在TEVAR术中一期完成左侧锁骨下动脉重建,延长近端锚定区至左侧颈总动脉后缘。但临床使用并不广泛。

4、开窗技术:开窗技术在国内临床中最为常用,开窗技术分为体外预开窗技术和原位开窗技术。

体外预开窗技术是结合术前患者影像学资料及术中造影情况,在预开窗位置的支架覆膜上塑造“窗口”。由于体外预开窗技术重组支架过程容易造成输送系统破坏,释放时存有风险,所以术者术前需要结合CT影像精确测量近端锚定区口径、分支血管位置和大小,以及椎动脉起始位置。

原位开窗技术是在完成主动脉主体支架植入后,通过穿刺或激光穿孔破膜后,经球囊逐级扩张所穿孔洞后再释放支架。根据分支血管的角度不同,有时可以把体外预开窗和原位开窗技术相结合完成手术,值得注意的是不管哪种开窗手术都应该保证弓部分支血管血流通畅。该技术维持了弓上分支血管的原有解剖结构;与烟囱技术相比,原位开窗技术不存在gutter,理论上I型内漏的发生率较低;主动脉弓上分支血管的支架对主动脉内的支架可以起到固定的作用,理论上能够降低主体支架发生移位的几率。

1)手术台上开窗:可减少手术时间<45 min;更适应主动脉弓部的解剖结构;减少内漏的发生。

2)3D辅助下精确开窗:可精确确定开窗的尺寸,进行小开窗和球囊扩张

3)LCCA和LSA病变双开窗:动脉瘤合并局部夹层,病变累及到整个主动脉弓部时,可以选择三开窗技术,并在主动脉增加2个大型支架。

5、烟囱技术+潜望镜技术:目前,根据烟囱支架(CG)与主体支架的排列关系,可分为烟囱技术、潜望镜技术和三明治技术,统称为“平行支架技术”。该技术操作简单、手术风险相对可控、手术器材限制较小,更适合老年患者。

6、烟囱技术与开窗技术联合使用

7、新型烟囱支架——裙边支架:平行支架技术及开窗技术运用较为广泛,但普遍存在的难题包括主体与分支支架之间的“内漏”以及相互之间的不匹配。基于此现状,由舒畅教授牵头研发的主动脉弓覆膜支架系统即主动脉“裙边支架”技术有效的解决了上述难题,并且在国内外进行了应用,裙边支架具有较好的回弹性,更加有效的贴合主动脉主体支架,有效防止内漏及支架之间不匹配的难题,目前多中心临床研究正在进行。

临床上,传统的开放手术正在逐步被取代。杂交技术可以被用于治疗涉及升主动脉或主动脉弓根部的病变。腔内技术中,开窗技术和烟囱技术应用前景较好,分支技术也在发展中。全腔内修复术治疗主动脉弓部疾病将成为未来的潮流。