55岁男性病人,因“反复胸背部胀痛1月余,加重3天”入院,院外CTA确诊胸主动脉瘤。既往:3年前当地医院诊断酒精性肝炎;半月前因他院诊断COPD急性加重,治疗好转出院。无高血压、糖尿病病史。

因院外CTA资料不完善,入院后复查主动脉CTA明确胸主动脉瘤弓上动脉瘤,大小约6.5*7*8cm,伴内侧附壁血栓,动脉瘤近段紧邻左锁骨下动脉且患者胸痛,CT断面提示动脉瘤有破裂先兆。胸主动脉下段动脉瘤大小约6*9*7cm。

合并溃疡及壁间血肿

三分支血管呈后前位

血管内有多发混合性斑块

多角度重建图像,主动脉弓Z1-2区轻度瘤样扩张,呈梯形样改变,为维持支架稳定,锚定区必须延长。如果覆膜支架紧贴头臂动脉释放,支架裸段可能影响头臂干血供,且裸区正好位于弓上大弯侧转折处,受血流动力学影响可能损伤主动脉。若放戈尔支架,费用问题和支架后移风险大不得不考虑。综合讨论考量后,决定主体选用先健覆膜支架,近段在距离头臂动脉开口近段约3cm左右处释放,烟囱支架重建头臂动脉。

测量左颈总动脉

测量左锁骨下动脉

左侧股动脉迂曲,选择经右侧上主体

根据手术方式及主要材料绘制草图

术前讨论明确手术方案,拟行头臂动脉烟囱支架+左颈总、左锁下动脉原位开窗。根据术前相关数据,大致需要的主要材料如下:

手术大致分为五步:第一,切开右股动脉,左颈总动脉,建立左股-左颈动脉转流通路。第二,右股入路植入主体1,重建头臂干(烟囱)。第三,重建左颈总(手术关键)第四,植入主体2,视情况决定植入主体3(或cuff)。最后,重建左锁骨下动脉。具体手术步骤术中根据具体情况适当调整。

术前一切准备充分,早上九点,麻醉老师到场,斯光晏主任术前排兵布阵,安排大家分工合作,各司其职。

兵分两路,左颈动脉,右股动脉同时切开暴露

颈动脉已暴露,6-0血管缝线制作穿刺点荷包,为后续拔鞘后迅速止血提供方便。

股动脉已暴露,止血带套扎备用

右股入路正位造影

正、侧位造影,基本同术前CTA,再次测量数据,结果较术前测量值偏小,弓上主体拟选用先健38-32-180mm。

右股动脉入路上主体,右肱动脉入路上烟囱(14*60mm)

精确定位,成功释放,造影:支架张开、贴壁良好,烟囱通畅,无内漏。重建成功三分之一!

关键时刻,大家精神高度集中,再次检查转流,及各通道畅通确保安全后,经左颈动脉入路上Fustar可调弯鞘配合自制短头单弯,多角度DSA,选择最佳工作位置后,V18导丝(修剪后)一次性破膜成功。

图示剪头处为导丝破膜成功进入支架腔内。后面就相对容易了,3/6mm球囊预扩,植入8*40mm-Fluency 覆膜支架,然后7mm球囊后扩。

3*60mm球囊

6*60mm球囊

可见球囊切迹

7mm球囊后扩,入支架处切迹仍可见,增大压力,完全扩开。

造影(此时大家都期待着完美的画面):支架通畅,无狭窄,无内漏,漂亮,开窗成功!

确认开窗左颈总成功后,转流通路就可以休息了。封堵颈动脉穿刺点。收拢荷包,完美止血。至此,手术距离成功已经不远了…

36-30-180mm第二主体成功释放后造影,测量数据后发现必须再植入一枚主体支架方能完全隔绝动脉瘤(因患者家境贫寒,为尽量节省费用,术前预计此处选用cuff),但因无适合尺寸的。无奈,只有再放一枚主体支架(36-30-180mm)。

释放后造影,支架位置良好,超选肠系膜上动脉造影,血管通畅。

继续左锁骨下动脉开窗,有了前面的经验,后面就容易得多了。

球囊由小到大依次扩张

植入12*40mm覆膜支架,后扩,直到切迹消失。

最后一次造影:支架通畅,无内漏,腹腔干,肠系膜上动脉显影良好!手术完美收官。

腹腔干,肠系膜上动脉,看到你们俩,真好哇!

缝合切口,穿刺点压迫止血包扎固定,病人送ICU。手术09:40-16:40,整整历时7小时,所有的辛苦都化了对患者早日康复的期盼!术后一小时ICU来电说患者全麻已醒,无截瘫及脑梗塞表现。这一消息是对大家莫大的鼓舞,主任高兴地长舒一口气:大家辛苦了,所有的努力,总算没有白费!

团队的力量,感谢麻醉科何丽、杨海老师的大力支持!

术后第一天(23号早晨)查房,患者已拔管,除诉切口疼痛,腰背部酸软不适外,无头晕、头痛、意识障碍。患者肢体活动自如,颈部切口敷料清洁干燥,血浆引流管通畅,引流量约20ml。病情平稳,已转回普通病房。

后记:主动脉弓上分支重建技术是治疗复杂主动脉瘤或主动脉夹层累及弓上分支血管的有效微创治疗方式,因其微创,恢复快,可以避免外科开胸、体外循环,越来越受到介入科及血管外科青睐!但这一技术,过程操作复杂,术中需要脑保护(转流),所以对医护人员要求高。本例手术的成功,填补了我院这项技术的空白,标志着西南医科大学附属中医医院(附二院)介入诊疗团队具有独立完成复杂主动脉瘤弓上三分支血管重建的实力!

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