单位:广东省心血管病研究所 广东省人民医院(广东省医学科学院)血管病诊疗中心

总结弓上分流联合头臂干“烟囱”支架治疗降主动脉瘤破裂的救治经验。

患者男性,77岁,因胸痛8个月,咯血2周于2015年1月至广东省人民医院血管病诊疗中心就诊,计算机断层扫描(CT)提示降主动脉瘤,住院期间动脉瘤破裂,全身麻醉后于复合杂交手术室紧急行弓上分流联合头臂干“烟囱”支架植入术。

患者术后3周好转出院,术后3个月复查主动脉计算机断层扫描血管造影提示主动脉支架无移位、断裂,支架周围未见对比剂渗漏,头臂干“烟囱”支架及弓上动脉桥血管通畅。

弓上分流联合头臂干“烟囱”支架救治主动脉瘤破裂是可行的,远期效果有待进一步研究。

胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)具有操作相对简单、创伤性小、术后恢复快等优点,现已成为治疗降主动脉疾病的首选方案[1-3]。对于近端锚定区不足的患者,常需结合解剖外旁路移植术、“烟囱”支架、“开窗”支架或分支支架等技术延长锚定区。针对Ishimaru 0区的病变,既往多是全省麻醉后开胸行“升主动脉-头臂干动脉/左颈总动脉旁路移植术+ TEVAR”,但对高龄、合并严重基础疾病、主动脉破裂需急诊手术的患者,围术期风险较高。我们团队采用“弓上分流+头臂干“烟囱”支架+TEVAR”成功救治了1例降主动脉瘤破裂的患者,笔者拟结合文献及救治体会进行总结。

1  资料和方法

1.1 一般资料

患者男性,77岁,因“突发胸背痛8个月,加重伴咯血2周”于2015年1月27日入院,外院计算机断层扫描(computed tomography,CT)提示降主动脉瘤。入院后行主动脉CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)提示主动脉弓降部主动脉瘤并附壁血栓形成,瘤体最大直径约90 mm,左侧少量胸腔积液。由于瘤体紧贴左锁骨下动脉起始部,需行解剖外旁路移植术延长近端锚定区。术前2015年2月4日18点55分患者端坐位时突发咯血,色鲜红,量约100 mL,鼻腔有血液黏附,3 min后患者出现神志不清,呼之不应,双眼凝视。查体:无明显大动脉搏动,血压无法测出,心电监护提示心率减慢,约30~40次/min,心律无法鉴别,双侧瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射存在。立即予平卧位,心肺复苏,床边气管插管,快速补液及输血等治疗后,生命体征趋于稳定,神志逐渐转清。急诊主动脉CTA提示主动脉弓降部主动脉瘤破裂,左侧大量胸腔积液(见图1A,图1C)。

1.2 方法

心内外科联合会诊后认为,对于胸主动脉瘤破裂的患者,需尽可能完全封闭破口,仅通过弓上分流术,依然难以获得足够的锚定区。但患者高龄、胸主动脉瘤已破入胸腔,开胸行“升主动脉-头臂干动脉/左颈总动脉旁路移植术”的风险极高。与家属充分沟通后,同意进行“弓上分流+头臂干“烟囱”支架+TEVAR”这种无需开胸的杂交手术。2015年2月7日患者在杂交手术室全身麻醉下行“右腋动脉-左总颈动脉-左锁骨下动脉旁路移植术”,术后即刻穿刺右桡动脉置入6F鞘管,送人6F猪尾导管至升主动脉,左前斜45°行主动脉造影示主动脉弓降部动脉瘤破裂,右腋动脉-左总颈动脉-左锁骨下动脉桥血管通畅。Seldinger法穿刺右股动脉,置入6F鞘管,造影证实穿刺点位于右股总动脉,预置2把Proglide缝合器(美国Abbott公司),穿刺右股静脉,置入6F鞘管并送入临时起搏电极至右心室心尖部,测试起搏良好备用。穿刺右侧肱动脉后预置7F 90cm冷塑血管鞘(美国Cook公司)至升主动脉。常规方法建立从右股动脉至升主动脉通道,交换Lunderquist特硬导丝(美国Cook公司),沿此导丝用16 F、22 F扩张条依次扩张,由降主动脉远端至升主动脉近端依次植入Heicules 34~30 mm×160 mm(上海Microport公司)及Valant 44~44 mm×200 mm(美国Medtronic公司)主动脉覆膜支架各1枚,两支架串联,快速起搏条件下释放。沿右肱动脉长鞘置入Express LD 10 mm×57 mm球囊扩张式支架(美国Bosten公司)1枚,该“烟囱”支架近心端突出主动脉覆膜支架近端约2 mm处释放,远心端位于头臂干动脉内。复查造影见两枚主动脉覆膜支架连接处存在内漏,遂于内漏处再植入Heicules 40~38 mm×160 mm(上海Microport公司)主动脉覆膜支架1枚。复查造影显示支架贴壁良好,未见明显内漏,头臂干动脉血流良好。术毕Proglide缝合右股动脉,8 F Angioseal闭合器(美国SJ.Jude公司)缝合右侧肱动脉。术后2 h行左侧胸腔置管闭式引流术,持续引流出胸腔积血。

2  结  果

本研究共完成房间隔缺损修补术50例,同期行三尖瓣成形术年2月10日复查患者的血气血氧分析结果尚可,拔除其气管插管。2015年2月15日床边胸片见患者左侧胸腔积液较前减少,拔除其胸腔引流管。经抗感染、输血、补液等治疗后,2015年3月1日患者康复出院,围术期未发生脊髓缺血、卒中、上肢缺血等并发症。术后3个月门诊随访,无脑缺血及上肢缺血症状,复查主动脉CTA 提示主动脉支架无移位、断裂,支架周围未见对比剂渗漏,头臂干“烟囱”支架及右腋动脉-左总颈动脉-左锁骨下动脉桥血管通畅(见图1B,图1D)。

讨  论

主动脉瘤破裂是急性主动脉综合征的一种临床类型,严重危及生命,病死率极高,需紧急手术救治。传统外科手术需在全身麻醉、开胸、深低温、停循环的条件下进行人工血管置换,远端吻合困难,出血量大,手术时间长,围术期并发症发生率高,高龄、合并严重基础疾病者常无法耐受。近年来,TEVAR由于创伤小,术后恢复快,围术期并发症低,已成为治疗降主动脉疾病的首选[1-2]。关于传统外科手术与TEVAR治疗胸降主动脉破裂的预后比较,目前仍缺乏随机对照研究,但荟萃分析及多中心回顾性研究均提示TEVAR组的术后病死率、卒中、脊髓缺血、围术期心肌梗死等并发症发生率较传统外科手术组更低[3-4]。

为有效隔绝主动脉病变,主动脉覆膜支架通常需要1.5~2.0 cm的近端锚定区,然而,有20%~30%的患者并不能满足该解剖要求。目前延长近端锚定区的方法包括“烟囱”技术、“杂交”技术、“开窗”技术和“分支支架”技术等。其中,“开窗”技术操作较复杂,耗时较长,并需精准定位,不适合急诊手术;“分支支架”常需提前定制,无法在紧急情况下应用。因此,在临床实践中,延长近端锚定区的最常用方法仍然是“烟囱”技术和“杂交”技术。“烟囱”技术最早由Greenberg等[5] 提出,用于短瘤颈的肾下型腹主动脉瘤腔内治疗,延长近端锚定区,重建肾动脉。由于“烟囱”支架的植入过程操作相对简单,创伤性小,可计划性或补救性地使用,近年来该技术在主动脉弓上分支动脉中的应用更为广泛。既往文献报道的“烟囱”技术治疗弓部疾病时,多是应用于重建左锁骨下动脉或左颈总动脉,但在头臂干动脉中的应用较少[6-7]。

由于左颈总动脉、左锁骨下动脉桥血管均起自于头臂干动脉,头臂干动脉成为供应头颈部和上肢的唯一通路,因此保持头臂干动脉的通畅至关重要。在头臂干“烟囱”支架的选择及植入过程,需要特别注意以下几点:与自膨式支架相比,球囊扩张式支架具有更强的径向支撑力及精确定位能力,为确保头臂干动脉的长期通畅,我们建议尽可能选择球囊扩张式支架。头臂干“烟囱”支架的直径通常与头臂干动脉直径接近1:1,“烟囱”支架的长度要保证近端突出主动脉覆膜支架2 mm以上,远端位于头臂干动脉主干内,尽量不跨越右颈总动脉。头臂干“烟囱”支架的外径较大,需通过7 F或以上的动脉鞘,故常选择右肱动脉作为入路。由于球囊扩张式支架必须全程在鞘管内输送,预先置入动脉长鞘至升主动脉近心端,可使“烟囱”支架快速到位,还能避免主动脉覆膜支架释放后封堵无名动脉导致的弓上动脉缺血。当主动脉主支支架与头臂干烟囱支架同时到位后,首先释放主动脉覆膜支架,然后尽快释放头臂干“烟囱”支架,尽量缩短头臂干动脉缺血的时间。另外值得注意的是,“烟囱”支架须略突出于主支支架近端数毫米,以避免主支支架对烟囱支架的压迫。

针对本文报道的胸降主动脉瘤破裂的患者,我们采用“弓上分流+头臂干“烟囱”支架+TEVAR”成功封堵了胸主动脉破口,挽救了患者的生命,这是我院第1例应用该项新技术成功救治主动脉瘤破裂的高龄患者。尽管该术式是一种更为微创的保留弓上分支动脉血供的有效方法,但由于患者数少,随访时间短,其远期的安全性及有效性仍有待进一步观察。

参考文献(略)